Хронический гнойный эпитимпанит - это хроническое
гнойное воспаление среднего уха с
вовлечением в процесс костных стенок и
слуховых косточек, наличие краевой
перфорации при отоскопии; снижение
слуха (в разной степени выраженности).
Деструктивный
процесс в прошлом назывался костоедой,
кариесом или по современному деструкция
костной стенки: он указывает на
недоброкачественное течение воспаления,
т.е. рано или поздно разовьются отогенные
осложнения, лабиринтит или невропатия
лицевого нерва.
Диагностика
Диагноз
ставится на основании наличия краевой
перфорации по барабанной перепонке.
Наличие
кариозного процесса по рентгенограммам
по Шюллеру и Майеру и данным компьютерной
томографии и МРТ.
Наличие
холестеатомы (в большинстве случаев –
90%).
Холестеатома
– это плотное наслоение эпидермальных
масс с продуктами воспаления и распада,
главным образом, холестерина. Это
опухолеподобное образование заключено
в соединительнотканную оболочку,
состоящую из многослойного плоского
эпителия, плотно прилегающего к кости
и врастающего в нее – это МАТРИКС.
Холестеатома постоянно увеличивает
объем, давлением нарушает кровообращение
и способствует деструктивному процессу
– фермент коллагеназа.
Теории
образования холестеатомы
Теория
Габермана – через краевую перфорацию
в барабанной перепонке эпидермис кожи
наружного слухового прохода врастает
в аттик, нарастает на кость, лишенную
слизистой оболочки, на грануляции,
причем поверхностные слои эпителия
гибнут и десквамируются и за отпавшими
слоями эпидермиса отторгаются все новые
слои. Холестеатома может достигать
больших размеров и нагнаиваться.
Теория
Вендта – у части больных холестеатома
формируется другим способом: происходит
метаплазия эпителия среднего уха, после
чего он отторгается, скапливается и
давлением нарушает кровообращение, в
т.ч. барабанной перепонки, в которой и
образуется перфорация и через перфорацию
присоединяется инфекция.
Симптомы
и течение
Если
нет никаких осложнений, то симптоматика
при эпитимпаните похожа на таковую как
при хроническом мезотимпаните.
При
кариесе и холестеатоме у больных
выявляется тяжесть в соответствующей
половине головы.
Выделения
из уха имеют неприятный гнилостный
запах (такой же запах может и при диффузном
наружном отите).
Холестеатома
может выделяться через большую перфорацию
в виде беловатых эпидермальных чешуек
или после промывания уха через канюлю
Гартмана – в промывной жидкости
содержатся эпидермальные массы.
Лечение
хронического гнойного
эпитимпанита
Хирургическое:
для эвакуации содержимого из барабанной
полости, удаления кариозноизмененных
участков клеток сосцевидного отростка,
удаления холестеатомы.
При
распространенном гнойно-кариозном
эпитимпаните и холестеатоме с резким
нарушением слуха на это ухо (т.е. разрушены
косточки) производится классическая
«радикальная» или «общеполостная»
операция. Оперативным путем, заушным
доступом объединяют полость сосцевидного
отростка, барабанную полость и наружный
слуховой проход. Тщательно удаляют все
мельчайшие очаги некроза ткани и
производят пластику кожи слухового
прохода с целью добиться в послеоперационном
периоде полной эпидермизации полости.
Эта операция санирующая, целью которой
является предотвращение возможных
тяжелых внутричерепных осложнений.
«Щадящая»
или консервативная операция производится
при наличии эпитимпанита без значительных
еще разрушений костных стенок и косточек.
Производят антроаттикомастоидотомию,
сохраняя так называемый «мостик» и
элементы звукопередающей системы
среднего уха, а следовательно, сохраняют
слух у пациента.
Т.о.,
«радикальная» и «щадящая» операция на
височной кости являются санирующими.
После успешной санирующей операции и
прекращения гноетечения, а иногда
совмещая «щадящую» операцию, производят
одновременно и тимпанопластику, т.е.
операцию для улучшения слуха.
Тимпанопластика
показана при всех 3-х видах среднего
отита: мезотимпаните, эпитимпаните и
мезоэпитимпаните. В
зависимости от степени разрушения
структур звукопроводящего аппарата
используют различные виды
тимпанопластики.
Тимпанопластика
В
1952 г. Вульштейн опубликовал свои успешные
результаты по реконструкции барабанной
перепонки тонкослойными кожными
лоскутами и предложил современную
классификацию тимпанопластики, т.е. с
50-х г. прошлого века началась эра
современной микрохирургии среднего
уха.
Тимпанопластика
предполагает не только реконструкцию
барабанной перепонки, но и лечение
патологии воздухоносных ячеек среднего
уха, а также восстановление цепи слуховых
косточек с целью улучшения слуха.
Закрытие
перфорации барабанной перепонки, в
случае с нормальной цепью слуховых
косточек без какого-либо вмешательства
в барабанной полости называют
МИРИНГОПЛАСТИКА.
Материалы для тимпанопластики
Для
закрытия перфорации барабанной перепонки,
реконструкции среднего уха и слухового
прохода используются различные
имплантационные материалы: аутогенные,
аллогенные (гомогенные), ксеногенные
(гетерогенные).
Для
восстановления барабанной перепонки
используется фасция височной мышцы,
надхрящница козелка, хрящ козелка или
ушной раковины.
Намного
реже – надкостница, стенка вены, жировая
ткань, подкожная ткань, широкая фасция
бедра, кожа слухового прохода, гетеротопная
кожа.
Перед
тимпанопластикой желательно провести
курс консервативного лечения, с целью
прекращения гноетечения. Если прекратить
гноетечение не удается, производят
одномоментно санирующую операцию и
тимпанопластику.
Тимпанопластика
1 типа
Цепь
слуховых косточек сохранена, но иссекают
спайки между ними, удаляют холестеатому
из аттика и закрывают перфорацию.
Тимпанопластика
2 типа
Разрушен
длинный отросток наковальни или рукоятка
молоточка. Производят оссикулопластику
с помощью протезов различной конструкции,
интерпозицию косточек или другие
варианты протезирования между дугой
стремени и рукояткой молоточка или
барабанной перепонкой, закрывая и
перфорацию в перепонке.
Тимпанопластика
3 типа
Отсутствуют
или значительно разрушены дуги стремени,
длинный отросток или часть тела наковальни
и др. Используется техника колумеллы
(косточка у птиц), т.е. помещается между
основанием стремени или рукояткой
молоточка, или барабанной перепонкой,
или трансплантанта – остаток наковальни,
хрящевой протез или протезы различных
конструкций.
Тимпанопластика
4 типа
При
отсутствии косточек и сохраненном
подвижном основании стремени производят
экранирование (звуковую защиту) круглого
окна трансплантантом и формируют малую
воздушную полость в гипотимпануме,
закрывая основание стремени только
ороговевающим эпителием.
Тимпанопластика
5 типа
При
отсутствии слуховых косточек и фиксации
основания стремени производят фенестрацию
латерального полукружного канала и
экранирование круглого окна. Этот вид,
ввиду малого прироста слуха и выраженной
вестибулопатии, в настоящее время
производится крайне редко.
Таким
образом, различные виды тимпанопластики
применяются с целью улучшения слуха и
одновременно с санацией полостей при
различных формах хронического гнойного
среднего отита.
Будьте здоровы!
Отзывы