В настоящее время синдром диабетической стопы считается очень сложным процессом анатомо-функциональных изменений, который часто встречается в различных формах у 30-80% людей, с заболеванием сахарным диабетом. У этой группы пациентов ампутации нижних конечностей происходят намного чаще, чем у остального населения. Ряд авторов утверждает, что50-70% от общего количества всех произведенных ампутаций нижних конечностей были сделаны у больных сахарным диабетом. В нашей стране в 1993 г. было осуществлено около 12 тыс ампутаций ног на различных уровнях у пациентов с диабетом.
Принято выделять 3 основных фактора развития данного синдрома: нейропатия, инфекция, поражение нижних конечностей.
Инфекция, как правило, обычно является сопутствующим к двум первым факторам. Различают 2 основные формы синдрома диабетической стопы. Среди них: нейропатическая и ишемическая.
Вместо с тем, специалисты выделяют и третью форму синдрома стопы - смешанную (нейро-ишемическую).
Нейропатическая форма характеризуется поражением соматической и вегетативной нервной системы. Нейропатия часто приводит к таким поражениям стоп, как нейропатическая язва, остеоартропатия, нейропатические отеки.
Нейропатические отклонения.
Ишемическая же форма развивается как результат атеросклеротического поражения артерий ног, что ведет к нарушению магистрального кровотока. Возможны также нейропатические изменения. Но снижение пульсации или ее отсутствие на артериях стоп и голеней, очень холодные конечности, боли, а также возникновение язвенных дефектов позволяют различать нейропатические формы поражения от смешанных.
Нейропатический дефект образуется на участках стопы, где ощущается наибольшее давление. Это приводит к сначала незначительной деформации стопы, что ведет к перераспределению давления и его чрезмерному увеличению нанекоторые участки стопы. В этих местах происходит утолщение кожи, образование гиперкератозов с достаточно высокой плотностью. Постоянное давление на данные участки неизбежно ведет к воспалительному аутолизу мягких тканей, а ткже формированию язвенного дефекта. Больной при этом может и не замечать происходящих с ним изменений из-за низкой болевой чувствительности.
Часто образование язвенного поражения происходит из-за неправильного подбора обуви. Это неизбежно ведет к значительной деформации стопы человека. В то же время, часто возникает нейропатический отек. Вследствие этого, стопа больного изменяет не только форму, но еще и размеры. Тем не менее, больной подбирает обувь, исходя из своих прежних размеров. Сниженная болевая чувствительность не дает возможности пациенту своевременно ощутить неудобство новой обуви и поэтому приводит к формированию неприятных потертостей и язв.
Язвы часто инфицируются стафилококками, различными бактериями, стрептококками. Часто возникает присоединение анаэробной микрофлоры. Микроорганизмы производят гиалуронидазу, которая способствует распространению некротических изменений подкожно-жировой клетчатки, костно-связочного аппарата, мышечной ткани, возникает тромбоз мелких сосудов и, увеличение пораженных участков тканей. В этом случае необходимо срочное оперативное лечение синдрома диабетической стопы, назначение адекватного лечения антибиотиками, тщательный контроль за гликемией.
Своевременное и адекватно проводимое консервативное лечение инфицированной формы поражения стоп поможет избежать хирургического вмешательства в 95 процентах случаев.
Лечение в данном случает должно включать следующие важные компоненты:
- Улучшение метаболического контроля за счет поддержания углеводного баланса.
- Антибиотикотерапия с целью предотвращения проникновения микроорганизмов на пораженные участки кожи.
- Разгрузка пораженного участка с помощью кресла-каталки, костылей, специальной обуви.
- Местная обработка раны путем удаления некротических тканей, обработкой краев язвы, а также и обеспечением асептичности поверхности раны и близлежащих участков.
- Удаление участков гиперкератоза скальпелем с укороченным лезвием.
- Правильный подбор обуви, ношение специальной обуви.
Изменения в костях характеризуются остеопорозом, а также остеолизом и гиперостозом. Первоначальные костные изменения могут быть незаметны при ретгенологическом исследовании. Поэтому для ранней диагностики применяется метод ультразвукового сканирования. Изменения в кости могут прогрессировать на протяжении нескольких месяцев и в последствии привести к ярко выраженной деформации стопы.
Развитие этих деструктивных изменений увеличивает риск возникновения переломов костей у данной категории пациентов по сравнению с лицами без нейропатии.
Больным с переломами рекомендуется полная разгрузка пораженной конечности, а в последующем - использование только специальной ортопедической обуви.
Вследствие нейропатии, возможно накопление жидкости в тканях нижних конечностей. Изначально неоходимо исключить другие причины развития отечности, а именно: сердечную недостаточность или нефропатию. Причины образования этих отеков окончательно не определены, но можно сказать, что они являются результатом нарушений нервной системы, следствием образования различных артериовенозных шунтов и изменением гидродинамического давления.
Самым эффективным средством лечения нейропатических отеков является прием симпатомиметиков, к примеру, эфедрина. Он оказывает очень быстрое действие, которое заключается в снижении периферического кровотока и увеличении экскреции натрия. Кроме того, эфедрин оказывает также центральное регулирующее действие на водно-солевой обмен.
Ишемическая форма диабетической стопы характеризуется возникающимиболями, как правило в период покоя. При этом незначительное облегчение происходит при изменении положения тела человеком. С целью уменьшения боли часто назначают люмбальную симпатэктомию, но при этом улучшения динамики нижних конечностей не наблюдается.
При ишемической форме поражения, в отличие от нейропатической, стопы холодные. Язвы возникают в виде акральных некрозов. Причинами возникновения язвенных дефектов являются в первую очередь: ношение тесной обуви, деформация и отечность стопы. К этому зачастую добавляется вторичная инфекция.
Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы, сводится к:
- использованию консервативной терапии,
- проведению реконструктивной хирургической операции (при неэффективности консервативной терапии),
- назначению адекватной антибиотикотерапии и проведению дегидратационной терапии у пациентов с нарушениями сердечно-сосудистой системы.
Отзывы