Химические повреждения пищевода у детей (часть 2: осложнения, лечение и профилактика)Данная статья продолжает рассматривать актуальную тему о химических повреждениях пищевода у детей. В первой части мы описали клинику и диагностику недуга. Сейчас речь пойдет об осложнениях, лечении и профилактике.


Осложнения

При тяжелом и распространенном химическом поражении пищевода может развиться шок, требующий общепринятых неотложных терапевтических мероприятий. В зависимости от типа и вида химического вещества, количества его в остром периоде возникают различной степени интоксикация, обезвоживание организма и нарушения обмена вещества.

Анатомическое положение дыхательных путей по отношению к пищеводу создает предпосылки к возникновению осложнений со стороны органов дыхания: к ним относятся острый отек гортани, пневмония. Отек является следствием интоксикации, а также результатом непосредственного попадания небольших количеств повреждающих химических агентов в дыхательные пути. Пневмония может быть и аспирационной, возникающей во время рвоты.

Весьма тяжелым осложнением является перфорация пищевода, которая может возникнуть как в самом начале химического повреждения пищевода вследствие расплавления его стенки, так и в поздние сроки: прободная язва, гнойное расплавление, при бужировании суженного участка. В свою очередь перфорация вызывает развитие медиастинита. К осложнениям следует отнести и периэзоофагит. А.П.Биезинь сообщает о случае повреждения стенки аорты с последующим кровотечением.

Исходом химического повреждения являются нарушения проходимости, а затем и облитерация пищевода. Наиболее частым исходом бывает стеноз пищевода с неполной непроходимостью его.

Лечение

Современные методы терапии в последние годы уменьшили количество неблагоприятных исходов химических повреждений пищевода у детей. Однако до настоящего времени у 3,2% больных развивается тяжелое рубцовое сужение, а у 1,5% - через 6-8 месяцев обнаруживается язвенный эзофагит. Имеются и летальные исходы.

Успех лечения во многом зависит от своевременного применения интенсивной терапии в ранние сроки, еще на догоспитальном этапе, от эффективности противовоспалительной терапии, правильно осуществляемой диетотерапии. В первые дни острой фазы показано парентеральное питание с переходом на жидкую прохладную пищу. В последующем диету назначают в строгом соответствии со степенью прогрессирования рубцевания.

Большую роль в предотвращении рубцовых сужений пищевода играют мероприятия первой помощи на доврачебном этапе. К таким мероприятиям относятся обильное питье молока, воды или водно-масляной эмульсии (для ее приготовления используют пищевые масла), а также искусственно вызываемая рвота, во время которой из пищевода и желудка удаляется вызвавший повреждение химический агент.

Следует как можно быстрее установить характер химического вещества и в соответствии с этим назначить антидотную терапию для его нейтрализации. При повреждении щелочными растворами проводят промывание пищевод а и желудка 0,5-1% раствором лимонной, уксусной или 0,1% раствором хлористоводородной кислоты, используя для этого мягкий зонд соответствующего калибра и достаточной длины. Через несколько часов или через сутки целесообразно провести повторное промывание, особенно в тех случаях, когда первое промывание производилось родителями в домашних условиях и нет уверенности в правильности его проведения. При повреждении кислотами используют щелочные растворы, нейтрализующие кислотные радикалы. Самым распространенным является 2-% раствор бикарбоната натрия (пищевой соды). Пищевод промывают, проглатывая вышеуказанные растворы, при нарушении акта глотания – через зонд.

В качестве противошоковых и дезинтоксикационных средств используют кордиамин, тауремизин (сульфокамфокаин), введение гемодеза, нативной плзмы. Чтобы устранить отрицательное влияние болевого раздражения, назначают промедол, седуксен. Хороший эффект дает капельное введение гемодеза или плазмы.

Для уменьшения отечности слизистой оболочки пищевода и гортани назначают антигистаминные препараты, гидрокортизон (10-25 мг на одну инъекцию), а также отвлекающую терапию (горчичники на переднюю поверхность грудной клетки). Неэффективность консервативной терапии и появление симптомов острого стеноза гортани служат показанием к наложению трахеостомы.

Во всех случаях химического повреждения пищевода назначают антибиотики с целью предупреждения развития вторичной бактериальной инфекции на поврежденной слизистой оболочке пищевода и в окружающей пищевод клетчатке (периэзофагит), а также общих инфекционных осложнений. Предпочтительнее назначать антибиотики широкого спектра действия, так как чувствительность возможного возбудителя осложнения неизвестна.

Выраженный интоксикационный синдром требует назначения кортикостероидов – преднизолона – коротким курсом из расчета не более 1 мг/кг в сутки.

Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев для защиты слизистой оболочки пищевода рекомендуют 10% водную эмульсию подсолнечного масла с добавлением 1 г анестезина и антибиотика на 10 мл эмульсии. Эмульсию назначают по 1 чайной ложке через каждый час с ночным перерывом.

В последние годы в острой фазе заболевания стали применять гипербарическую оксигенацию при давлении кислорода 1 атм, а в фазе рубцевания – лидазу и протеолитические ферменты (курс лечения 5-10 дней). В качестве дезинтоксикационных мероприятий используют гемо- и лимфосорбию, гемодиализ. По данным Р.Б.Мумладзе в период начального рубцевания наблюдается значительное снижение факторов неспецифической защиты в организме больных детей (беталитических лизинов, лизоцима, комплемента). Потому оправдано применение лизоцима и внутримышечно и местно в масляных растворах.

Для предупреждения рубцовых сужений С.Д.Терновским предложен метод раннего бужирования при химических повреждениях пищевода в детском возрасте. Учениками С.Д.Терновского Ю.Ф.Исаковым, С.Я.Долецким, С.И.Воздвиженским разработана схема бужирования, согласно которой, этот метод начинают применять на 3-8-й день болезни. В дальнейшем бужирование проводят в течение 6-8 недель по 3 раза в неделю с последующим рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Следующие 3-4 месяца бужирование осуществляют один раз в неделю, в течение еще 3-4 месяцев – один раз в 2 недели, в последующие 6 месяцев – один раз в месяц. Такая схема бужирования, по мнению авторов, предотвращает рубцовое стенозирование.

При более поздних сроках начала бужирования оно проводится с учетом генеза дисфагии, поскольку учитываются не только функциональные изменения пищевода, но и механические факторы. В этих случаях применяются холинолитические, ганглиоблокирующие средства и физиотерапевтические методы (ионофорез с новокаином, лидазой) в комбинации с транквилизаторами и общеукрепляющими медикаментами.

Кроме консервативного лечения, применяют хирургическое.

Прогноз химических повреждений пищевода у детей и не только всегда серьезен. Длительное наблюдение за пациентами, перенесшими в детском возрасте химические повреждения пищевода, показало, что рубцовые изменения в пищеводе увеличивают вероятность в будущем рака пищевода в 22-100 раз. На этом сновании справедливо мнение М.А.Сапожниковой необходимости диспансерного наблюдения за теми людьми, которые в детском возрасте перенесли химическое повреждение пищевода.

Профилактика

Профилактика в основном осуществляется по линии организованных мероприятий, направленных на правильное хранение предметов бытовой химии, кислотосодержащих и щелочных материалов в недоступных для детей местах; усиленное внимание к детям в домашних условиях во время пользования этими веществами: строгий контроль за детьми в условиях детских учреждений (ясли, сады, школы); недопущение детей, особенно школьников, на строительные площадки, в гаражи и другие технические учреждения. К выпускающимся химической промышленностью в торговую сеть веществам необходимо прилагать краткие, но выразительные инструкции по правилам безопасности при обращении с ними, снабжать яркими, красочными этикетками предупреждающего характера, особой маркировкой на ярлыках, таре.

Растите здоровыми!