Стандарты лечения неалкогольного стеатогепатита

В настоящее время НЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени), а также развитие из нее неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) – наиболее тяжелой формы заболевания, представляют большую проблему не только для гепатологии, но также и для всей медицины в целом. Активное изучение этиопатогенеза, факторов риска НАСГ и НЖБП, а также эпидемиологии охватывает последние три десятилетия.

Стоит отметить, что такой интерес к этим нозологическим формам более чем оправдан рядом полученных фактов, которые указывают на неоспоримую значимость НЖБП для качества жизни пациентов и качество прогноза. Так, существование и прогрессирование НАСГ связано с большим риском образования выраженных фиброзных изменений в печени, а также печеночной недостаточности – такая нозологическая единица отвечает за 60-80 процентов всех криптогенных циррозов печени. Важно отметить, что самый большой риск развития цирроза печени на основе НАСГ отмечен в группе людей, которые страдают сахарным диабетом второго типа, дислипидемией и ожирением. Все эти факты позволяют утверждать, то НЖБП, а, в частности, НАСГ – являются независимыми компонентами в развитии метаболического синдрома. Стоит отметить, что существует мнение, согласно которому, НЖБП возникает до метаболического синдрома, а, следовательно, может рассматриваться как его предиктор.

Однако, не смотря на то, что данному вопросу уделяется особое внимание ученых, а также понимая всю медико-социальную значимость НЖБП, до сих пор не существует определенных общепринятых методов лечения, в то время как определенные стандарты лечения могли бы сильно повлиять на прогноз и на качество жизни пациентов, при этом снизив риск сердечно-сосудистых осложнений и развития печеночной недостаточности.

Сегодня стандарты лечения неалкогольного стеатогепатита, которые применяют в терапии больных НАСГ, можно классифицировать в зависимости от патогенеза заболевания:

Лечение метаболического синдрома.

  • Снижение массы тела человека (физические нагрузки и диета).
  • Повышение чувствительности рецепторов клеток к инсулину (тиазолидиндионы, метформин).
  • Снижение уровня триглицеридов (статины, фибраты).

Лечение окислительного стресса.

  • Гепатопротекторы и антиоксиданты (бетаин, силимарин, витамин Е, урсодезоксихолевая кислота, N-ацетилцистеин).

Коррекция микробиоценоза кишечника.

Подобная классификация оправдана патогенезом НАСГ. Современная модель этого заболевания представлена теорией «двух толчков»,

«Первый толчок» – возникновение и развитие метаболического синдрома с формированием стеатоза. «Второй толчок» – возникновение окислительного стресса на фоне метаболического синдрома, кишечного дисбактериоза и жирового гепатоза, следствием чего является воспаление. Таким образом, применение того или иного лекарственного препарата связано с механизмом возникновения и развития заболевания.

Целью исследования стала эффективность лечения с использованием комбинированной терапии а-липолевой кислотой и метформином у пациентов с НАСГ.

Метформин – это препарат из группы бигуанидов, которые широко используются в диабетологии у пациентов, которые больны сахарным диабетом второго типа. Положительные действия метформина на состояние печени обусловлены определенными механизмами действия:

За счет окисления свободных жирных кислот и липидов, а также подавления глюконеогенеза:

  • уменьшается продукция глюкозы в печени.
  • Повышение чувствительности к инсулину периферических тканей на 18-50%, из-за усиления связи инсулина с рецепторами, улучшение транспорта глюкозы ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 (белки-переносчики), нормализация активности тирозинкиназы.
  • Подавление липолиза в жировых тканях.
  • Снижение в плазме крови концентрации триглицеридов.
  • Анорексигенный эффект периферического типа.
  • Подавление экспрессии TNF-а в печени.

Однако нет общего мнения по поводу влияния метформина на морфологические изменения в печени у людей с НАСГ, так как не во всех исследованиях в роли метода контроля играла пункционная биопсия печени. Исходя из полученных данных, сделали вывод, что результатов недостаточно, чтобы стандартизировано начать назначать метформин в качестве базисного препарата, при лечении НАСГ.

Чтобы окончательно убедиться в эффективности или неэффективности метформина, необходимо провести масштабные исследования, с включением группы плацебо, а также более совершенными методами контроля над эффективностью того или иного препарата.

А-липоевая кислота является мощным антиоксидантом, а поэтому оказывает определенный эффект, который способствует нормализации метаболических процессов, проходящих в печени.

К ним можно отнести:

  1. Подавление перекисного окисления липидов.
  2. Повышение содержания в гепатоците детоксицирующих субстанций (цистеин, глутатион).
  3. Восстановление функций и структур мембран гепатоцитов.
  4. Антифибротический эффект.
  5. Противовоспалительный эффект, а именно снижение продукции провоспалительных цитокинов.
  6. Желчегонный эффект.
  7. Повышение окисления ацетата и жирных кислот (предупреждение развития стеатоза гепатоцитов).

Таким образом, использование а-липоевой кислоты оправдано для лечения пациентов с НАСГ. Оправдано влиянием данной кислоты на углеводный и жировой обмены торможением синтеза холестерина, ускорением окисления свободных жирных кислот. Усиление захвата и утилизации глюкозы, а также увеличение чувствительности к инсулину клеточных рецепторов.. Таким образом, применение того или иного лекарственного препарата связано с механизмом возникновения и развития заболевания.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что в стандарты лечения стеатогепатита должно входить назначение препаратов метформина и а-липоевой кислоты.