Гепатопульмональный
синдром – состояние, характеризующееся расширением легочных сосудов,
расстройством газового обмена, является, как правило, результатом
прогрессирующей дисфункции печени.
Патогенез заболевания
Доказанный механизм – нарушение баланса
между легочными вазоконстрикторами и вазодилататорами. В результате портальной
гипертензии, характерной для цирроза печени, происходит формирование
портопульмональных и портокавальных шунтов. Формируемый сброс приводит к попаданию
в легочный кровоток субстанций, которые должны обезвреживаться в печени.
Основной патогенез – расширение легочных
капилляров. Повышенная продукция мощных вазодилататоров, особенно оксида азота,
провоцирует снижение тонуса артериол, ангиогенез, ремоделирование сосудов,
артериовенозное шунтирование. Механизм повышенной продукции оксида азота до
конца не ясен, однако высокая концентрация этого вазодилататора доказана
обнаружением его в выдыхаемом воздухе. Показатель нормализуется после пересадки
печени.
Еще одна теория патогенеза – высокая
продукция эндотелина-1 и эндотоксинемия. Барьерная функция печени в результате
портосистемного шунтирования нарушается. Венозный застой в кишечнике
увеличивает проницаемость стенки. В воротную вену в большом количестве
поступают микроорганизмы, их субстанции (эндотоксины). Эндотоксины стимулируют
выработку вазоактивных субстанций, что приводит к дисбалансу медиаторов,
отвечающих за сужение и расширение сосудов. Макрофаги легких и печени в
условиях эндотоксинемии вырабатывают эндотелин-1 и оксид азота.
Вазодилатирующее действие NO усиливается в присутствии
эндотелина. Рецепторы сосудов легких становятся менее чувствительными к
вазоконстрикторам.
Внутрилегочные сосуды расширяются
преимущественно в нижних отделах легких. Перфузионно-диффузионное соотношение
нарушается: молекула кислорода при расширении капилляров не попадает в центр
капиллярного кровотока и не оксигенирует гемоглобин.
Типы гепатопульмонального синдрома в зависимости от изменений в сосудистом русле:
- 1 тип: изменения минимальные – расширение сосудов на уровне прекапилляров, вдыхание 100% кислорода улучшает показатели оксигенации.
- 2 тип: изменения выраженные – артериовенозные шунты, ингаляция 100% кислорода не изменяет показатели оксигенации.
Клиническая картина
- Одышка является основным симптомом, позволяющим заподозрить синдром. Может возникать внезапно при физической нагрузке. Характерно платипноэ – появление одышки при переходе из положения лежа в вертикальное. Усиление гипоксемии в вертикальном положении – ортодеоксия (высокоспецифичный симптом печеночно-легочного синдрома). Улучшение в горизонтальном положении связано с усилением кровотока в основании легких под силой тяжести.
- Кашель – редкий симптом.
- Наличие на коже туловища «сосудистых звездочек» - проявление системной вазодилатации.
- «Паукообразная» гемангиома.
- Дистальные фаланги пальцев в форме «часовых стекол» и «барабанных палочек».
- Периферический цианоз.
При наличии респираторных симптомов нужно
исключить другие причины, например, легочный фиброз и ХОБЛ, которые встречаются
у трети больных с ПЛС.
Диагностика печеночно-легочного синдрома
Для доказательства синдрома необходимо
наличие портальной гипертензии, заболевания печени, внутрилегочной
вазодилатации и артериальной гипоксемии.
Уровень оксигенации крови оценивают методом
пульсоксиметрии и исследованием газового состава крови. Во время изменения
положения тела отмечается уменьшение парциального давления кислорода более, чем
на 3-10 мм
рт. ст. (ортодеоксия), после 100% кислорода показатели изменяются (РаО2
увеличивается резко).
«Золотым стандартом» подтверждения
вазодилатации выступает трансторакальная контрастная двухмерная
эхокардиография. Раствор, применяемый в качестве контрастного препарата, при
внутривенном введении образует пузырьки, которые видны в правых отделах сердца.
Используют физиологический раствор, взболтанный вручную. В норме в левые отделы
пузырьки не попадают, поскольку их диаметр больше внутрилегочных капилляров.
При расширенных внутрилегочных капиллярах, наличии шунтов пузырьки появляются в
левых отделах. Подтверждением внутрисердечного шунтирования является
обнаружение контрастного вещества в левых отделах сердца на протяжении 3
сердечных сокращений после внутривенного введения. Появление на 4-6 сокращении
- признак внутрилегочного шунтирования при гепатопульмональном синдроме.
Контрастная трансэзофагеальная
эхокардиография более чувствительна, поскольку пузырьки обнаруживаются в
верхних легочных венах. Противопоказание к методу - расширение вен пищевода.
Высокоспецифичный, но менее чувствительный
метод диагностики – радиоизотопное сканирование с использованием
микроагрегированного альбумина. Меченые частицы альбумина из-за малого размера
в норме через легкие не проникают. При внутрилегочной вазодилатации частицы (60%) проникают через легкие, накапливаются в почках, головном мозге, щитовидной
железе, селезенке. Этот метод помогает оценить степень шунтирования.
Пульмоноангиография – инвазивный, но
малоэффективный способ обнаружения внутрилегочной вазодилатации. Показания к
применению – тяжелая гипоксемия, слабый ответ на 100% кислород. Применяют
также для селективной эмболизации артериовенозных шунтов.
Компьютерная томография грудной клетки
(высокое разрешение) может выявить расширение внутрилегочных сосудов.
Лечение гепатопульмонального синдрома
Патогенетического лечения нет.
Симптоматическая терапия оказывается, как правило, недостаточно результативной.
В основе лечения – терапия основного заболевания, механическое закрытие
расширенных сосудов, применение антагонистов вазодилататоров. К подавлению
продукции оксида азота приводит внутривенное введение метиленового синего,
состояние больных улучшается, но эффект сохраняется недолго. Имеются данные о
положительном влиянии антидепрессанта пароксетина. Эмболизация трудно выполнима
из-за размера и количества поражений.
Уменьшение шунтирования и улучшение
оксигенации с помощью препаратов (норфлоксацина, индометацина, октреотида),
плазмафереза малоэффективно.
Единственным консервативным методом лечения,
временно облегчающим состояние больных,
на сегодняшний день является оксигенотерапия.
Радикальным и эффективным методом лечения
остается трансплантация печени. В списках, ожидающих трансплантацию, больные с
синдромом имеют приоритет.
Прогноз и течение заболевания
Осложнение цирроза печени в виде
печеночно-легочного синдрома сокращает продолжительность жизни. Причиной смерти
служат осложнения печеночной недостаточности, портальной гипертензии.
Смертность после пересадки печени при наличии ПЛС выше, чем без него. Прогноз
после трансплантации определяется наличием гепатопульмонального синдрома.
Без трансплантации печени прогноз
неблагоприятный. Выживаемость составляет менее 2 лет.
Отзывы